Sử dụng thuốc và vấn đề hiến máu

DS. Phạm Công Khanh – BV Hoàn Mỹ Đà Nẵng

Hiến máu là một nghĩa cử tốt đẹp, rất cần được khuyến khích và nhân rộng trong cộng đồng. Tuy nhiên, để có thể cung cấp cho người nhận một nguồn máu khỏe mạnh và an toàn, cả người hiến và nhân viên y tế cần được trang bị những kiến thức cơ bản về các trường hợp không nên hiến máu hoặc nên tạm hoãn việc hiến máu. Một trong những nguyên nhân dẫn đến việc phải trì hoãn hiến máu là do người hiến máu đang sử dụng một loại thuốc, mà khi truyền máu có thể đi vào cơ thể và gây tác dụng có hại cho người nhận. Bài viết này nhằm mục đích đề cập đến những loại thuốc như vậy và cung cấp các thông tin liên quan để người dược sĩ có thể tư vấn hợp lý cho cộng đồng khi cần thiết.

     I. SỬ DỤNG THUỐC VÀ LƯU Ý KHI HIẾN MÁU

Việc sử dụng thuốc trong cộng đồng là rất phổ biến, có thể là dùng thuốc theo toa hoặc mua thuốc không kê đơn tại nhà thuốc, để điều trị các tình trạng bệnh cấp tính và mạn tính. Tuy nhiên, có những loại thuốc, mà khi một người đang sử dụng, thì người đó không được tham gia hiến máu hoặc phải trì hoãn việc hiến máu trong một khoảng thời gian nhất định. Dựa trên sự ảnh hưởng của thuốc đến việc hiến máu, người ta chia các thuốc này thành 2 nhóm chính:

• Thuốc ảnh hưởng đến chất lượng của nguồn máu: ví dụ tiêu biểu cho nhóm này là các thuốc ức chế chức năng tiểu cầu (aspirin, clopidogrel…).
• Thuốc ảnh hưởng có hại cho người nhận: bao gồm các thuốc có thể gây quái thai và gây độc về di truyền (như dutasteride, finasteride, acitretin, thuốc chống ung thư…) hoặc các thuốc có thể gây bệnh cho người nhận (như hormone tăng trường chiết xuất từ tuyến yên, insulin chiết xuất từ bò,…).

Trên thực tế, có nhiều yếu tố sẽ ảnh hưởng đến việc quyết định một người đang dùng thuốc có thể tham gia hiến máu hay không, như là:

1. Loại sản phẩm máu từ người hiến sẽ được sử dụng: ví dụ một bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế chức năng tiểu cầu thì không được tham gia hiến tiểu cầu bằng gạn tách, nhưng vẫn có thể hiến máu toàn phần khi cần thiết.
2. Nồng độ của thuốc trong huyết tương người hiến: điều này phản ánh nồng độ thuốc tương ứng trong huyết tương người nhận và liên quan đến ảnh hưởng của thuốc trên người nhận.
3. Đặc tính dược lý của thuốc: phản ánh tác dụng của thuốc lên người nhận và liên quan đến thời gian cần trì hoãn việc hiến máu.
4. Sự hiện diện của các chất chuyển hóa có hoạt tính: ví dụ, acitretin là một dẫn xuất retinoid có khả năng gây quái thai cao với thời gian bán thải khoảng 2 ngày; tuy nhiên khi vào cơ thể, acitretin có thể chuyển hóa thành etretinate với thời gian bán thải kéo dài đến 120 ngày, do đó làm kéo dài thêm nữa thời gian trì hoãn việc hiến máu.
5. Tương tác thuốc: thuốc trong huyết tương người hiến có thể tương tác thuốc với những thuốc mà người nhận đang sử dụng, có thể tạo ra các tác dụng phụ có hại cho người nhận.

Vấn đề liên quan đến việc người hiến máu đang dùng thuốc không được đề cập một cách có hệ thống cho đến khi Ferner và cộng sự công bố một bài báo mở đầu trên tạp chí Lancet năm 1989 [3]. Hơn 10 năm sau đó, Stichtenoth và cộng sự giới thiệu một danh sách các thuốc có kèm thời gian trì hoãn hiến máu và cách tính toán khoảng thời gian đó của họ [4]. Hiện nay tại các Trung tâm Huyết học & truyền máu hay các Ngân hàng máu (Blood Banking) trên thế giới đều có hướng dẫn cho người hiến và nhân viên y tế về các thuốc mà người đang sử dụng không nên hiến máu hoặc phải trì hoãn việc hiến máu. Ở Việt Nam, tại Phụ lục 1 của Thông tư 26/2013/TT-BYT ban hành ngày 16/9/2013 về Hướng dẫn hoạt động truyền máu cũng có một “Danh mục các thuốc có nguy cơ gây đột biến di truyền không được sử dụng ở người hiến máu”, trong đó, chia các thuốc có nguy cơ thành các nhóm mà người sử dụng chúng: (1) không được hiến máu vĩnh viễn, (2) trì hoãn hiến máu trong 12 tháng, (3) trì hoãn hiến máu trong 03 tháng và (4) trì hoãn hiến tiểu cầu bằng gạn tách trong 7 ngày. Bảng 1 dưới đây liệt kê và so sánh danh mục các thuốc cần trì hoãn hiến máu theo hướng dẫn của Phụ lục 1 – Thông tư 26/2013/TT-BYT và Hướng dẫn của Hiệp hội Ngân hàng máu Hoa Kỳ (American Association of Blood Banks – AABB) và Hội Chữ thập đỏ Hoa Kỳ (America Red Cross – ARC).

Bảng 1. Hướng dẫn về thời gian trì hoãn hiến máu ở những người đang dùng một số thuốc nhất định
Hoạt chất	Thời gian trì hoãn hiến máu kể từ thời điểm ngừng sử dụng thuốc
	Thông tư 26/2013/TT-BYT	AABB & ARC (Cập nhật tháng 06/2019)
Các thuốc phải trì hoãn hiến máu
Hormone tăng trưởng chiết xuất từ tuyến yên	Không được hiến máu	Không được hiến máu
Insuline chiết xuất từ bò	Không được hiến máu	Không được hiến máu
Etretinate (thí dụ: Tegison)	Không được hiến máu	Không được hiến máu
Acitretin (thí dụ: Neotigason, Soriatane)	Không được hiến máu	36 tháng
Dutasteride (thí dụ: Avodart, Avolve, Jalyn)	12 tháng	6 tháng
Kháng thể chống viêm gan B (Hepatitis B Immune Globulin)	12 tháng	12 tháng
Finasteride (thí dụ: Proscar, Propecia)	3 tháng	1 tháng
Isotretinoin hoặc 13-cis-retinoic acid (thí dụ: Accutane, Sotret, Claravis, Amnesteem)	3 tháng	1 tháng
Tretinoin (thí dụ: Retin-A, Atralin, Renova, Avita, Altinac)	3 tháng	–
Fondaparinux (Arixtra)	–	2 ngày
Apixaban (Eliquis)	–	2 ngày
Dalteparin (Fragmin)	–	2 ngày
Enoxaparin (Lovenox)	–	2 ngày
Dabigatran (Pradaxa)	–	2 ngày
Edoxaban (Savaysa)	–	2 ngày
Rivaroxaban (Xarelto)	–	2 ngày
Warfarin (Coumadin)	–	7 ngày
Heparin	–	7 ngày
Thalidomide (Thalomid)	–	1 tháng
Mycophenolate mofetil (Cellcept)	–	6 tuần
Vismodegib (Erivedge)	–	24 tháng
Sonidegib (Odomzo)	–	24 tháng
Teriflunomide (Aubagio)	–	24 tháng
Leflunomide (Arava)	–	24 tháng
Các thuốc phải trì hoãn hiến tiểu cầu (có thể hiến máu toàn phần)
Acid acetyl salicylic (thí dụ: Aspirin, Aspegic)	7 ngày	2 ngày
Clopidogrel (thí dụ: Plavix)	7 ngày	14 ngày
Ticlopidine (thí dụ: Ticlid)	7 ngày	14 ngày
Piroxicam (ví dụ: Feldene, Fasden, Dolonex, Faxiden, Roxam)	7 ngày	2 ngày
Prasugrel (Effient)	–	3 ngày
Ticagrelor (Brilinta)	–	7 ngày
Vorapaxar (Zontivity)	–	1 tháng
AABB: American Association of Blood Banks ARC: American Red Cross

Qua Bảng 1 có thể thấy rằng có sự khác biệt đáng kể về thời gian trì hoãn hiến máu theo hướng dẫn của Thông tư 26/2013/TT-BYT và hướng dẫn của AABB – ARC. Trong đó, hướng dẫn của Bộ Y tế có xu hướng thận trọng và an toàn hơn so với hướng dẫn của AABB – ARC, tức là thời gian trì hoãn hiến máu được khuyến cáo kéo dài hơn so với AABB – ARC. Đặc biệt là trường hợp của acitretin, khi mà Bộ Y tế khuyến cáo người sử dụng acitretin không được hiến máu kể cả khi đã ngừng thuốc, thì hướng dẫn của AABB – ARC khuyến cáo khoảng thời gian trì hoãn 3 năm. Ngoại lệ là trường hợp của clopidogrel và ticlopidine, trong khi Bộ Y tế khuyến cáo không hiến tiểu cầu bằng gạn tách trong 7 ngày kể từ khi ngừng thuốc, thi hướng dẫn của AABB – ARC lại trì hoãn trong thời gian dài hơn là 14 ngày.

     Vậy thì áp dụng theo hướng dẫn nào? Rõ ràng là các hoạt động y tế diễn ra tại Việt Nam thì cần tuân thủ theo hệ thống văn bản quy phạm pháp luật của Việt Nam, do đó, cần tuân thủ theo các quy định của Bộ Y tế. Với những thuốc mà thông tư của Bộ Y tế chưa hướng dẫn cụ thể thì có thể xem xét áp dụng theo các hướng dẫn của các tổ chức chuyên môn uy tín trên thế giới, cụ thể ở đây là AABB và ARC.

     Tại sao người sử dụng các thuốc trên cần phải trì hoãn việc hiến máu?

*      Hormone chiết xuất từ tuyến yên: Hormone chiết xuất từ tuyến yên được sử dụng để điều trị tình trạng chậm phát triển ở người thiếu hụt hormone tăng trưởng. Một số bệnh nhân sử dụng sản phẩm này gặp phải bệnh lý gọi là bệnh Creutzfeldt-Jakob, một bệnh lý gây thoái hóa thần kinh trung ương hiếm gặp. Do đó, các tổ chức trên thế giới cũng như Bộ Y tế đều khuyến cáo người điều trị với hormone này sẽ vĩnh viễn không được hiến máu để tránh nguy cơ gây bệnh cho người nhận.

*      Insulin chiết xuất từ bò: Trước kỷ nguyên insulin sản xuất bằng công nghệ tái tổ hợp gene, nguồn insulin cung cấp cho người bệnh đến chủ yếu từ động vật, đặc biệt là bò và lợn. Khi sử dụng insulin từ bò, người ta lo ngại người bệnh có thể bị lây truyền bệnh bò điên (mad cow disease), và có thể lây truyền tiếp cho người nhận khi hiến máu. Đây là lý do mà các tổ chức y tế khuyến cáo người sử dụng insulin nguồn gốc từ bò không được hiến máu. Điều đáng mừng là hiện nay các sản phẩm insulin trên thị trường đều là insulin người tái tổ hợp gene, không còn các sản phẩm insulin từ động vật nữa.

*      Các retinoid: các retinoid là dẫn xuất tổng hợp của vitamin A, được sử dụng trong điều trị một số bệnh lý về da liễu như mụn trứng cá, eczema, vẩy nến…với các hoạt chất như tretinoin, isotretinoin, acitretin, etretinate. Đây là các thuốc có khả năng gây quái thai cao nhất ở người (cùng với thalidomide), và chống chỉ định tuyệt đối trong thai kỳ và ở những phụ nữ có ý định mang thai (FDA phân loại X). Hơn thế nữa, các biện pháp tránh thai hiệu quả cao cần được thực hiện trước khi điều trị, trong khi điều trị và cả sau khi ngừng điều trị một khoảng thời gian, tùy thuộc vào hoạt lực và thời gian bán thải của thuốc. Song song với đó là người bệnh đang sử dụng các retinoid cũng không được hiến máu và cần một khoảng thời gian trì hoãn nhất định tùy theo từng hoạt chất như trình bày trong Bảng 1.

*      Dutasteride và finasteride: đây là các thuốc dùng để điều trị bệnh tăng sản lành tính tuyến tiến liệt (Benign Prostatic Hyperplasia – BPH), với cơ chế ức chế enzyme 5-alpha redutase, do đó ngăn cản sự biến đổi testosteron thành 5-alpha-dihydrotestosteron (DHT), là androgen đóng vai trò chính trong sự tăng sản của mô tuyến tiền liệt. Các dữ liệu tiền lâm sàng gợi ý rằng sự ức chế DHT tuần hoàn có thể ức chế sự phát triển cơ quan sinh dục ngoài ở bào thai bé trai khi người mẹ phơi nhiễm với dutasteride hoặc finasteride. Do đó, nam giới sử dụng thuốc này được khuyến cáo trì hoãn việc hiến máu trong một khoản thời gian nhất định để thuốc có thể thải trừ hết ra khỏi cơ thể, tránh nguy cơ máu chứa thuốc sẽ được truyền cho một phụ nữ mang thai mà bào thai là bé trai.

*      Kháng thể chống viêm gan B (Hepatitis B Immune Globulin): sản phẩm miễn dịch này được sử dụng để dự phòng nhiễm viêm gan B sau khi phơi nhiễm với bệnh. Tuy nhiên, thuốc không phải có hiệu quả trong mọi trường hợp. Do đó, người hiến máu đã sử dụng kháng thể chống viêm gan B cần phải trì hoãn việc hiến máu trong 12 tháng, để xét nghiệm lại đảm bảo rằng thuốc đã có hiệu quả và người hiến đã không nhiễm viêm gan B.

*      Thuốc điều trị ung thư, thuốc ức chế miễn dịch: như thalidomide, vismodegib, sonidegib, teriflunomide, leflunomide, mycophenolate mofetil là các thuốc có thể gây khuyết tật hoặc tử vong thai nhi nếu được truyền cho một phụ nữ mang thai. Do đó, cần trì hoãn việc hiến máu trong những khoảng thời gian nhất định tùy theo thuốc.

*      Thuốc chống đông máu: các thuốc này làm giảm khả năng đông máu của người hiến, nên có thể gây chảy máu quá mức khi người hiến tham gia hiến máu và cũng ảnh hưởng không tốt đến người nhận. Do đó, cần trì hoãn việc hiến máu.

*      Thuốc ức chế kết tập tiểu cầu: các thuốc này ức chế chức năng kết tập của tiểu cầu, do đó cần trì hoãn việc hiến tiểu cầu bằng gạn tách trong một thời gian; tuy nhiên, người sử dụng thuốc vẫn có thể hiến máu toàn phần khi cần thiết.

     II. MỘT CÁCH TÍNH THỜI GIAN TRÌ HOÃN VIỆC HIẾN MÁU

Bài viết lẽ ra có thể kết thúc ở phần I, khi đã cung cấp thông tin khuyến cáo về thời gian trì hoãn hiến máu và lý do cho việc trì hoãn. Nhưng đọc hết phần I của bài viết, chắc chắn người đọc (cũng như chính người viết), sẽ thắc mắc đâu là căn cứ để đưa ra các khuyến cáo về thời gian trì hoãn như trên. Điều đáng tiếc là cả trong thông tư 26/2013/TT-BYT và hướng dẫn của AABB – ARC đều không nêu rõ cơ sở hay nguyên tắc để giúp tính toán ra thời gian trì hoãn việc hiến máu.

Đầu tiên phải công nhận rằng việc trì hoãn hiến máu rõ ràng là cần thiết trong một số trường hợp để đảm bảo an toàn cho người nhận. Tuy nhiên, khoảng thời gian bao lâu là phù hợp, để vừa đảm bảo an toàn, vừa không lãng phí một nguồn máu tiềm năng có thể cứu sống nhiều người bệnh, vẫn chưa được thống nhất. Lấy ví dụ trường hợp của acitretin. Nếu áp dụng theo hướng dẫn của AABB – ARC thì 3 năm sau khi ngừng điều trị, người bệnh đã có thể tham gia hiến máu. Tuy nhiên, nếu áp dụng theo thông tư 26/2013/TT-BYT thì người bệnh đó lại không bao giờ có thể tham gia hiến máu nữa. Điều này phản ánh một thực tế dường như hiện nay vẫn chưa có một nguyên tắc thống nhất nào cho việc tính toán khoảng thời gian này. Vì vậy, phần sau đây của bài viết chỉ giới thiệu một cách tiếp cận để có cơ sở cho việc tính toán theo nghiên cứu của Christian Beckera và cộng sự [5].

Nhằm mục đích chọn lựa hay trì hoãn người hiến máu đang sử dụng thuốc, các tác giả phân chia các thuốc vào 4 nhóm:

• Nhóm 1: Các thuốc nói chung cần lưu ý, bởi vì có tác dụng phụ thuộc vào liều lượng, bao gồm cả các thuốc với khả năng gây quái thai (teratogenic), gây độc cho thai nhi (embryotoxic/fetotoxic) (ví dụ, retinoid, thalidomide, thuốc đối kháng vitamin K).
• Nhóm 2: Các thuốc yêu cầu lưu ý đặc biệt, bởi vì nguy cơ cho người nhận do cơ chế gây độc về di truyền (genotoxic) của thuốc không liên quan đến ngưỡng (non-threshold-related genotoxic), tức không có một ngưỡng gây độc cụ thể như các thuốc thông thường (ví dụ, một số thuốc chống ung thư).
• Nhóm 3: Thuốc không cần lưu ý, tức không cần trì hoãn hiến máu, bởi vì không có tác dụng toàn thân, có hiệu lực thấp hoặc cửa sổ điều trị rất rộng (ví dụ, một số sản phẩm từ dược liệu), hoặc các thuốc thay thế cho các chất sinh học bình thường ở người (ví dụ, hormone tuyến giáp, chất dinh dưỡng, vitamin).
• Nhóm 4: Các thuốc ảnh hưởng đến chất lượng sản phẩm máu, nhóm này đại diện là các thuốc ức chế chức năng tiểu cầu (ví dụ, aspirin).

Với mỗi nhóm thuốc được phân chia như trên, các tác giả sẽ có cách tiếp cận khác nhau để tính toán ra thời gian cần trì hoãn việc hiến máu.

Nhóm 1

Trước khi tính toán thời gian trì hoãn cho các thuốc thuộc nhóm 1, có hai vấn đề cần được đề cập:

     Một là, nhắc lại 2 thông số quen thuộc trong dược động học, Tmax và T1/2. Tmax là khoảng thời gian để thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu sau khi sử dụng, và T1/2, hay thời gian bán thải, là khoảng thời gian cần để nồng độ thuốc trong huyết tương giảm đi một nửa. Bảng 2 mô tả lượng thuốc được thải trừ và lượng thuốc còn lại trong huyết tương (tính theo %) sau từng khoảng thời gian T1/2.

Từ Bảng 2, có thể thấy rằng sau khoảng thời gian tương ứng Tmax cộng với với 5 lần T1/2 (= Tmax + 5 * T1/2), nồng độ thuốc trong huyết tương đã thải trừ hơn 97% và chỉ còn lại khoảng 3%. Khi đó, sự thải trừ có thể được xem như là hoàn toàn và không còn tác dụng lâm sàng của thuốc phụ thuộc vào liều lượng nữa. Do đó, lượng thuốc 3% (của nồng độ thuốc điều trị) đi vào huyết tương người nhận sau khi truyền máu được xem là ngưỡng an toàn.

     Hai là, thể tích huyết tương trong sản phẩm máu được truyền cho người nhận. Máu toàn phần của người bao gồm 55% là huyết tương và 45% là các tế bào máu (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu). Do đó, tùy thuộc vào loại sản phẩm máu được truyền (máu toàn phần, huyết tương tươi, khối hồng cầu, khối tiểu cầu) mà nó sẽ chứa một lượng huyết tương khác nhau. Trong thực hành, người ta sẽ chia các sản phẩm máu thành 2 loại tùy theo lượng huyết tương có chứa trong 1 đơn vị máu: (1) sản phẩm máu chứa <= 50 ml huyết tương trong 1 đơn vị máu (ví dụ khối hồng cầu) và (2) sản phẩm máu chứa >= 50 ml huyết tương trong 1 đơn vị máu (ví dụ máu toàn phần, huyết tương tươi đông lạnh).

Bây giờ, bắt đầu tìm tòi cách tính cho các thuốc thuộc nhóm 1:

     – Trường hợp 1: Sản phẩm máu chứa <= 50 ml huyết tương trong 1 đơn vị máu

     Xét ở người lớn: Thể tích huyết tương trung bình của người lớn trong khoảng 39 – 44 ml/kg trọng lượng cơ thể. Các tác giả ước chừng thể tích huyết tương trung bình của một người lớn là 2,500 ml. Khi truyền một sản phẩm máu chứa <= 50 ml huyết tương, lượng huyết tương trong sản phẩm máu sẽ được pha loãng khoảng 2,500/50 = 50 lần. Giả sử rằng người hiến tham gia hiến máu tại thời điểm Tmax sau khi dùng thuốc, tức là khi nồng độ thuốc trong huyết tương đạt 100%, thì khi vào cơ thể người nhận, nồng độ thuốc đó được pha loãng 50 lần, còn khoảng 2%, thấp hơn ngưỡng 3% mà thuốc được xem như đã thải trừ ra khỏi cơ thể như đã đề cập ở trên. Có nghĩa là không cần một khoảng thời gian trì hoãn để hiến máu. Vậy thể tích huyết tương người nhận tối thiểu là bao nhiêu để vẫn duy trì được nồng độ thuốc dưới ngưỡng 3% sau khi truyền máu? Đặt giá trị đó là V (ml), giả sử sau khi truyền thì nồng độ thuốc trong huyết tương người nhận đạt ngưỡng là 3%, tức là pha loãng đi khoảng 100/3 = 33.4 lần, như vậy thể tích huyết tương người nhận tối thiểu phải là V = 50 x 33.4 = 1,670 ml.

     Xét ở trẻ sơ sinh và trẻ em: Trẻ em từ 12 tuổi trở lên có cân nặng cơ thể trung bình khoảng 44 kg và thể tích huyết tương khoảng 41 – 46 ml/kg, nên thể tích huyết tương cả cơ thể thường > 1,670 ml. Vì vậy, có thể áp dụng như trường hợp của người lớn. Đối với trẻ sơ sinh và trẻ em < 12 tuổi, với thể tích huyết tương cơ thể < 1,670 ml thì sau khi truyền, độ pha loãng sẽ không đủ và nồng độ thuốc trong huyết tương người nhận sẽ > 3%. Trong trường hợp này, một khoảng thời gian trì hoãn Tmax + 5 x T1/2 sau khi dùng thuốc cho đến khi hiến máu sẽ giúp giảm nồng độ thuốc trong huyết tương người hiến xuống dưới 3% nồng độ điều trị, và khi được truyền cho người nhận, nồng độ này sẽ thấp hơn nữa, và do đó, có thể xem là an toàn cho người nhận. Như vậy, với đối tượng người nhận máu là trẻ sơ sinh và trẻ em < 12 tuổi, nên có một khoảng thời gian trì hoãn Tmax + 5 x T1/2 kể từ sau khi người hiến ngừng điều trị bằng thuốc.

     – Trường hợp 2: Sản phẩm máu chứa > 50 ml huyết tương trong 1 đơn vị máu

Khi truyền một sản phẩm máu chứa > 50 ml huyết tương người hiến trong 1 đơn vị máu (giả sử ở thời điểm Tmax), độ pha loãng của thuốc trong huyết tương người nhận sẽ thấp hơn trong các trường hợp ở trên, do đó, nồng độ thuốc trong huyết tương có thể > 3% và được xem là không an toàn. Do đó, một khoảng thời gian trì hoãn là cần thiết để nồng độ này < 3% và các tác giả đề xuất khoảng thời gian trì hoãn là Tmax + 5 x T1/2 cho cả trẻ sơ sinh, trẻ em và người lớn.

*      Đối với thuốc gây quái thai, gây độc cho thai nhi:

Thuốc gây quái thai (teratogenic), gây độc cho thai nhi (fetotoxic/embryotoxic) thường có tác dụng phụ thuộc vào liều lượng và cần được xem xét riêng. Theo như những gì đã được biết, tác hại gây quái thai hay gây độc cho thai nhi của thuốc thường xảy ra ở một ngưỡng nồng độ tối thiểu, phụ thuộc vào loại thuốc và loại cơ quan mà thuốc gây hại. Vì lý do về đạo đức, một nồng độ ngưỡng tối thiểu như vậy không thể được khảo sát thông qua các nghiên cứu lâm sàng. Tuy nhiên, có những bằng chứng thuyết phục, từ các báo cáo ca và chuỗi ca lâm sàng với các thuốc gây quái thai đã biết, cho thấy nồng độ thuốc ở mức 3% của nồng độ điều trị là không gây ra khuyến tật sơ sinh (birth defects). Điều này được kết luận từ kết quả quan sát những trường hợp mang thai ngoài dự kiến, khi mà việc điều trị với các thuốc gây quái thai chỉ được ngừng một thời gian ngắn trước khi người phụ nữ mang thai, ví dụ với thuốc isotretinoin, thalidomide. Do đó, các tác giả đề xuất một khoảng thời gian trì hoãn là Tmax + 5 x T1/2 với các thuốc này, bất kể sản phẩm máu nào được truyền cho người nhận (tức là bất kể lượng huyết tương được truyền trong 1 đơn vị máu là <= 50 ml hay > 50 ml).

Ví dụ thử tính thời gian trì hoãn cho hoạt chất dutasteride. Theo thông tin kê toa của biệt dược Avodart (hãng GSK), dutasteride có Tmax khoảng 1 – 3 giờ và thời gian bán thải khoảng 3 – 5 tuần. Giả sử cho T1/2 tối đa là 5 tuần, tức là 35 ngày, thì sau khoảng thời gian trì hoãn = Tmax + 5 x T1/2 = 3 giờ + 5 x 35 ngày = 175 ngày ≈ 6 tháng. Như vậy là cũng phù hợp với khuyến cáo của AABB – ARC và là rất an toàn nếu áp dụng theo Thông tư 26/2013.

Đối với finasteride, Tmax là 2 giờ và T1/2 là 3 – 14 giờ. Giả sử cho T1/2 tối đa là 14 giờ, thì khoảng thời gian trì hoãn tính được = 2 + 5 x 14 = 71 giờ = 3 ngày. Như vậy, khoảng thời gian tính được (3 ngày) là ít hơn so với khuyến cáo của AABB – ARC và ít hơn rất nhiều so với hướng dẫn của Thông tư 26/2013.

Một ví dụ khác, là isotretinoin. Thời gian bán thải dài nhất của isotretinoin từng được báo cáo qua các nghiên cứu là 167 giờ. Như vậy, khoảng thời gian trì hoãn tính toán = Tmax + 5 x T1/2 = Tmax + 5 x 167 ≈ 835 giờ = 34.8 ngày, tức là cao hơn khuyến cáo 1 tháng theo AABB – ARC nhưng thấp hơn nhiều so với hướng dẫn của Thông tư 26/2013. Như vậy, áp dụng theo hướng dẫn của Bộ Y tế dường như là an toàn hơn so với khuyến cáo của AABB – ARC.

Với 3 ví dụ trên, có thể thấy rằng áp dụng một cách tính nhưng kết quả tính ra theo 3 thuốc lại khác biệt nếu đối chiếu với khuyến cáo của AABB – ARC hay Bộ Y tế, và có vẻ là khoảng thời gian trì hoãn theo hướng dẫn của Bộ Y tế sẽ an toàn hơn cho người nhận.

Nhóm 2

Nhóm 2 bao gồm các thuốc gây độc tính về di truyền (genotoxic) cho người, và chỉ sử dụng rất hạn chế trong một số chỉ định đặc biệt như điều trị ung thư. Về nguyên tắc, ngưỡng nồng độ gây độc về di truyền không thể được xác định chính xác, bởi vì ngay cả 1 phân tử thuốc cũng có thể gây tác động lên DNA của người. Trong trường hợp này, các tác giả áp dụng theo “Hướng dẫn về giới hạn tạp chất gây độc di truyền” của Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu (EMA Guideline on the Limits of Genotoxic Impurities). Theo đó, nếu nồng độ an toàn không thể xác định được, chất gây độc về di truyền nên được tránh hoặc phơi nhiễm ở mức thấp nhất. Nếu việc giảm tối đa nồng độ các chất này là không thực hiện được, thì mức phơi nhiễm tối đa 1.5 microgam/ngày được xem là an toàn, bởi nguy cơ thấp gây độc tính. Mức phơi nhiễm này được gọi là Ngưỡng báo động về chất độc (Threshold for Toxicological Concern – TTC). Do đó, lượng thuốc gây độc di truyền trong 1 đơn vị máu tối đa cho phép là 1.5 microgam. Giả sử một người lớn có thể tích huyết tương toàn cơ thể là 2,500 ml, khi hiến 1 đơn vị máu chứa <= 50 ml huyết tương, để ngưỡng chất độc trong 1 đơn vị máu tối đa 1.5 microgam thì lượng thuốc tối đa cho phép trong toàn cơ thể người hiến sẽ là 1.5 x (2,500/50) = 1,5 x 50 = 75 microgam. Tương tự, khi hiến 1 đơn vị máu chứa > 50 ml huyết tương , giả sử trung bình chứa 250 ml huyết tương, thì để ngưỡng chất độc trong 1 đơn vị máu tối đa ở mức 1.5 microgam, lượng thuốc tối đa cho phép trong toàn cơ thể người hiến là 1.5 x (2,500/250) = 1.5 x 10 = 15 microgam. Như vậy, có thể lấy ngưỡng thuốc tối đa cho phép trong toàn cơ thể người hiến là 15 microgam để có 1 đơn vị máu được hiến chứa tối đa 1.5 microgam chất độc và được xem là an toàn cho người nhận.

Để từ các dữ liệu trên đây tính ra được khoảng thời gian trì hoãn, cần phải kể đến liều lượng thuốc được dùng ở người hiến. Tùy theo loại thuốc và chỉ định mà liều lượng của các thuốc này rất biến đổi; tuy nhiên, có thể xét trường hợp tiêu biểu của một thuốc ankyl hóa là ifosfamide, với liều lượng có thể lên đến 8,000 mg/m2 được sử dụng cho người bệnh. Nếu một người cao 1.8 m và nặng 80 kg, thì diện tích bề mặt cơ thể là 2 m2, dó đó, liều của thuốc ifosfamide có thể lên đến 16,000 mg. Con số này gấp gần 1,07 triệu lần mức 15 microgam nêu trên. Nếu tính log2(1,070,000) ≈ 20.03, tức là khoảng hơn 20 lần T1/2 của thuốc thì lượng thuốc trong cơ thể mới giảm xuống mức 15 microgam. Do đó, để tăng mức độ an toàn thì các tác giả đề xuất khoảng thời gian trì hoãn là Tmax + 24 x T1/2. Trên thực tế, hầu hết thuốc điều trị ung thư thường dùng ở mức liều thấp hơn rất nhiều so với 8,000 mg/m2 và thuốc còn được phân bố ở nhiều bộ phận khác trong cơ thể người hiến chứ không chỉ trong huyết tương, vì vậy, khoảng thời gian trì hoãn Tmax + T1/2 có thể xem là an toàn cho người nhận.

Nhóm 3

Đây là nhóm các thuốc không yêu cầu thời gian trì hoãn, bởi vì chúng nằm ở một trong các loại sau:

• Thuốc kém hấp thu đường uống: ví dụ colestipol, nystatin. Các thuốc này không cho thấy tác dụng toàn thân và do thuốc hấp thu rất kém, nên hầu như không có thuốc trong huyết tương người dùng thuốc.
• Thuốc thay thế cho các chất sinh học trong cơ thể: ví dụ các sản phẩm chứa vitamin, enzyme và hormone, bởi vì chúng thường sử dụng ở liều không vượt quá nồng độ nội sinh trong cơ thể hoặc bản chất không gây ra tác hại gì. Tuy nhiên, có một ngoại lệ là vitamin A liều cao cần được xem xét như một thuốc thuộc nhóm 1, tương tự các dẫn xuất retinoids.

Nhóm 4

Nhóm 4 tiêu biểu là các thuốc có tác dụng ức chế kết tập tiểu cầu, bao gồm cả các thuốc chống viêm non-steroid (NSAIDs). Do đó, cần lưu ý khi sản phẩm máu được sử dụng từ ngưới hiến là khối tiểu cầu bằng gạn tách (apheresis). Hầu hết các thuốc này có tác dụng ức chế kết tập tiểu cầu thuận nghịch (reversible) phụ thuộc liều, do đó, tác động lên tiểu cầu sẽ kết thúc khi thuốc được thải trừ khỏi cơ thể. Vì vậy, một khoảng thời gian trì hoãn Tmax + 5 x T1/2 là đủ với các thuốc này, tương tự như thuốc nhóm 1.

Tuy nhiên, một số thuốc trong nhóm lại có tác dụng ức chế tiểu cầu không thuận nghịch (irreversibly), như aspirin, clopidogrel và ticlopidine, và tác dụng của chúng sẽ không kết thúc theo sự thải trừ ra khỏi cơ thể. Do đó, chức năng tiểu cầu chỉ trở về bình thường khi các tiểu cầu mới được tạo mới. Vì đời sống của tiểu cầu trong cơ thể người là khoảng 10 ngày (10% tiểu cầu được thay thế mỗi ngày), các tác giả đề xuất một khoảng thời gian trì hoãn là 10 ngày cho cả aspirin, clopidogrel và ticlopidine (mặc dù ticlopidine có thời gian bán thải đến khoảng 50 giờ).

Như vậy, các kết quả tính toán của nhóm nghiên cứu có thể được tóm tắt trong bảng dưới đây (Bảng 3).

Kết quả trên đây đến từ nghiên cứu của Christian Beckera và cộng sự, phản ánh quan điểm của tác giả và không thể thay thế cho các khuyến cáo và hướng dẫn chính thức từ các tổ chức y tế. Tuy nhiên, điều quan trọng nhất người viết muốn đề cập khi giới thiệu nghiên cứu này không phải là kết quả, mà là phương pháp khoa học các nhà nghiên cứu đã sử dụng để tiếp cận và tính toán được thời gian trì hoãn của các thuốc, để người đọc có thể học hỏi và áp dụng trong nhiều trường hợp khác khi cần thiết.

     LỜI KẾT

Mối liên quan giữa sử dụng thuốc và hiến máu có thể không phải là một vấn đề quan trọng của hoạt động dược lâm sàng. Tuy nhiên, qua các khuyến cáo của Bộ Y tế và của các tổ chức y tế khác trên thế giới, có thể thấy rằng dược sĩ có vai trò tư vấn trong nhiều vấn đề của sức khỏe cộng đồng, nhằm hướng đến chăm sóc dược toàn diện cho bệnh nhân. Đặc biệt, cách tiếp cận hợp lý và khoa học của Christian Beckera và cộng sự, qua nghiên cứu được giới thiệu, có thể giúp ích rất nhiều cho người đọc về tư duy khoa học để có thể áp dụng linh hoạt trong nhiều vấn đề khác. Cuối cùng, có lẽ người viết phải gửi lời cảm ơn đến những người đọc đã có đủ kiên nhẫn để đọc đến những dòng cuối cùng của bài viết với chủ đề khá khô khan và không mấy hấp dẫn như bài viết này.

Tài liệu tham khảo:

1. Bộ Y tế. Thông tư 26/2013/TT-BYT ban hành ngày 16/9/2013 về Hướng dẫn hoạt động truyền máu.
2. American Association of Blood Banks. Medication Deferral List. Cập nhật tháng 06/2019.
3. Ferner RE, Dunstan JA, Chaplin S, Baird GM. Drugs in donated blood. Lancet. 1989;2:93–94.
4. Stichtenoth DO, Deicher RG, Frölich JC. Blood donors on medication. Eur J Clin Pharmacol. 2001;57:433–440.
5. Becker CD, Stichtenoth DO, Wichmann MG, et al. Blood donors on medication – an approach to minimize drug burden for recipients of blood products and to limit deferral of donors. Transfus Med Hemother. 2009;36:107–13.

Nguồn: https://www.nhipcauduoclamsang.com