ĐIỀU TRỊ TĂNG LIPID MÁU

Tăng lipid huyết là khi nồng khi nồng độ lipid huyết (gồm cholesterol và triglycerid) vượt quá nồng độ bình thường. Tuy nhiên, giá trị lý tưởng của lipid huyết còn thấp hơn giá trị bình thường. Khi vượt qua khoảng giá trị lý tưởng, nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng lên.

Thành phần lipid	Giá trị mong muốn	Giới hạn	Nguy cơ cao
Cholesterol toàn phần	<200	200-239	>240
LDL – C	<100	130-159	160-189
HDL – C	≥60		<40
Triglycerid (TG)	<150	150-199	200-499

Rối loạn lipid huyết là yếu tô nguy cơ của xơ vừa động mạch, biểu hiện ở nhiều cơ quan. Đáng chú ý là ở tim (bệnh mạch vàng) và ở mạch não (đột quỵ). Có mối liên quan chặt chẽ giữ cholesterol huyết và bệnh tim mạch: Giảm 1% LDL-C sẽ giảm 2% tỷ lệ tử vong tim mạch.

Dịch tễ: Theo trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), trong năm 2011-2012, có 78 triệu người trưởng thành ở Mỹ (gần 37%) có nồng độ LDL huyết nằm trong khoảng mà các chuyên gia khuyên dùng thuốc cholesterol hoặc có tình trạng sức khỏe khác khiến họ có nguy cơ mắc bệnh tim mạch và đột quỵ cao. Khoảng 43 triệu người trưởng thành (55%) cần dùng thuốc. 95 triệu người từ 20 tuổi trở lên có có tổng mức cholesterol cao hơn 200 mg/dL. Gần 29 triệu người Mỹ trưởng thành có tổng mức cholesterol cao hơn 240 mg/dL. 7% trẻ em và thanh thiếu niên Mỹ từ 6 đến 19 tuổi có tổng cholesterol cao.

Nguyên tắc điều trị tăng lipid huyết:

• Phải thay đổi lối sống: Vận động thể lực vừa phải, ăn nhiều rau xanh, trái cây, hạn chế dầu mỡ, bia rượu, bỏ thuốc lá…
• Nếu thay đổi lối sống không đạt được mục tiêu, sử dụng thuốc đơn trị. Khi đơn trị không đạt được mục tiêu mới dùng phối hợp.
• Statin là lựa chọn hàng đầu trị tăng cholesterol huyết vì tác dụng đơn trị mạnh nhất. Statin có thể kết hợp với niacin, resins hoặc ezetimibe. Không kết hợp statin với fibrat vì tăng nguy cơ tiêu cơ vân.
• Nếu LDL bình thường, HDL giảm thì sử dụng niacin hoặc fibrat.
• Trong tăng triglycerid huyết (TG), thuốc ưu tiên là fibrat hoặc niacin. Có thể bổ sung dầu cá.
• Tránh dùng thuốc hạ lipid huyết cho PNCT và cho con bú. Trẻ em bị bệnh tăng cholesteron huyết gia đình dị hợp tử chỉ được chữa trị bằng resin hoặc statin khi đạt 6-8 tuổi vì khi đó sợi myelin đã hoàn chỉnh. Theo ATP 4, ít khi trị tăng lipid huyết trước 21 tuổi.
• Áp dụng tối đa các khuyến cáo của ATP 4.

1.      Thay đổi lối sống cho người rối loạn chuyển hóa lipid máu

Điều trị không dùng thuốc gồm có áp dụng chế độ ăn kiêng và thay đổi lối sống trong 3 tháng. Việc thực hiện lối sống lành mạnh, chế độ ăn uống hợp lý, thể dục thể thao vừa phải có tầm quan trọng rất lớn trong việc kiểm soát lipid máu. Điều trị bằng chế độ ăn không đáp ứng đầy đủ thì phối hợp với thuốc trị tăng lipid máu.

Có nhiều loại thực phẩm khi ăn vào còn có tác dụng giảm lipid máu như: dầu oliu, giá đỗ, táo, nấm hương, hạt sen, cá, dầu cá… do tác dụng tăng HDL và làm giảm LDL. Nên ăn các thức ăn chứa các loại sợi hòa tan như cám yến mạch, pectin, mủ trôm… Sterol thực vật có trong đậu nành làm giảm LDL huyết. Đây là các thực phẩm hỗ trợ cho việc điều trị tăng lipid máu cũng như phòng tránh bệnh rất hiệu quả.

Kiêng ăn thực phẩm giàu lipid như thịt, mỡ, lạp xưởng, nội tạng, da động vật, lòng đỏ trứng, khoai tây chiên, bắp chiên, bánh ngọt… hạn chế những món chiên, nướng, không nên dùng dầu ăn chiên lại. Tăng khẩu phần ăn có nhiều hoa quả, rau xanh như bầu, bí, táo, bông cải xanh, cải bắp, cà rốt, súp lơ, cam chanh, đậu phụ…

Thực hiện chế độ tập luyện thể dục thể thao hợp lý theo tuổi và tình trạng sức khỏe. Thời gian tập luyện thể lực tối thiểu là 30 phút/ngày, giảm cân hợp lý. Kiêng hẳn rượu, bia, thuốc lá…

2.      Điều trị dùng thuốc.

Khi điều trị không dùng thuốc nhưng không kiểm soát được lipid huyết, cần phải phối hợp với thuốc trị tăng lipid máu. Nhóm được ưu tiên và hay dùng nhất là các statin. Việc sử dụng các thuốc trị tăng lipid máu phải có chỉ định của bác sĩ cũng như phải được theo dõi chặt chẽ.

a) Nhóm statin.

Cơ chế: ức chế enzym HMG – CoA reductase vì thế ức chế tổng hợp cholesterol, gan cần cholesterol do đó tăng tổng hợp LDL-receptor nên giảm lipid huyết. Artovastatin và rosuvastatin hạ TG hiệu quả hơn các statin khác. Rosuvastatin tăng LDL hơn các statin khác. Ngoại trừ trường hợp đặc biệt, bệnh nhân trên 21 tuổi và dung nạp statin mới điều trị bằng statin.

Theo ATP 4, có 4 nhóm bệnh nhân hưởng lợi từ statin:

+        Bệnh nhân có bệnh mạch xơ vữa trên lâm sàng.

+        Bệnh nhân có tăng LDL-C ≥ 190

+        Bệnh nhân từ 40-75 tuổi, mắc đái tháo đường, LDL-C 70-189 mg/dL nhưng chưa có bệnh xơ vữa trên lâm sàng.

+        Bệnh nhân 40 – 75 tuổi không có bệnh TMXV trên lâm sàng hoặc đái tháo đường nhưng có LDL-C 70-189 mg/dL và có nguy cơ bệnh TMVX 10 năm ≥ 7.5% (sử dụng Pooled Cohort Equations dự đoán nguy cơ bệnh TMXV).

Đối tượng	Cường độ điều trị
Có bệnh tim mạch xơ vừa lâm sàng	BN ≤ 75 tuổi dùng statin cường độ cao
	BN > 75 tuổi dùng statin cường độ trung bình
Tăng LDL-C ≥ 190	Statin cường độ cao
Đái tháo đường	Statin cường độ trung bình
	Ước tính nguy cơ tim mạch xơ vữa ≥ 7,5% trong 10 năm. Sử dụng statin cường độ cao
Ước tính nguy cơ tim mạch xơ vữa ≥ 7,5% trong 10 năm (Pooled Cohort)	Statin trung bình đến cao

• Bảng cường độ sử dụng liệu pháp statin

Liệu pháp statin cường độ cao	Liệu pháp statin cường độ cao	Liệu pháp statin cường độ thấp
Giảm LDL-C ≥ 50%	Giảm LDL-C từ 30-50%	Giảm LDL-C < 30%
Rosuvastatin 20 (40) mg Atorvastatin (40†)–80 mg	Rosuvastatin (5) 10 mg Atorvastatin 10 (20) mg Simvastatin 20–40 mg‡ Pravastatin 40 (80) mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 mg bid Pitavastatin 2–4 mg	Rosuvastatin (5) 10 mg Atorvastatin 10 (20) mg Simvastatin 20–40 mg‡ Pravastatin 40 (80) mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 mg bid Pitavastatin 2–4 mg

Ghi chú: Liều statin để trong dấu ( ) là liều chưa được nghiên cứu.

Rosuvastatin được ưu tiên sử dụng hơn các statin khác. Không nên dùng quá liều khuyến cáo hoặc phối hợp statin với fibrat vì tăng nguy cơ tiêu cơ vân.

b) Nhóm non-statin.

Non-statin	Khuyến cáo
Niacin	Cần theo dõi men gan, đường huyết lúc đói hoặc HbA1c và chỉ số acid uric lúc ban đầu, trong lúc tăng liều và mỗi 6 tháng Không sử dụng nếu:  - Men gan tăng >2 - 3 lần giới hạn trên mức bình thường (ULN)  - Triệu chứng ngoài da nghiêm trọng và dai dẳng, tăng đường huyết kéo dài, bệnh gout cấp, hoặc có các triệu chứng đường tiêu hóa hay đau bụng không giải thích được  - New-onset atrial fibrillation hoặc sụt cân
Omega 3	Đánh giá các rối loạn tiêu hóa, thay đổi màu da hoặc xuất huyết
Ezetimibe	Khi phối hợp với statin, cần theo dõi men gan lúc ban đầu và trong quá trình điều trị; ngừng thuốc nếu men gan tăng >2 - 3 lần giới hạn trên mức bình thường
BAS	Khi phối hợp với statin, cần theo dõi men gan lúc ban đầu và trong quá trình điều trị; ngừng thuốc nếu men gan tăng >2 - 3 lần giới hạn trên mức bình thường
Fibrat	Gemfibrozil không nên cho dùng ở BN đang điều trị với statin Fenofibrate có thể được phối hợp với statin cường độ thấp – trung bình Đánh giá chức năng thận trước khởi đầu điều trị, trong vòng 3 tháng và sau mỗi 6 tháng điều trị

Thuật ngữ trong bài:

LDL  (Low density lipoprotein) là 1 loại hạt mang Cholesterol đi vào máu. LDL được coi là "xấu" vì làm cholesterol thừa xâm nhập vào màng của thành mạch máu gây xơ vữa động mạch và bệnh mạch vành.

HDL (High density lipoprotein) là các hạt vận chuyển cholesterol từ mô ngoại biên về gan. HDL làm giảm cholesterol thừa xâm nhập vào màng của thành mạch máu, vì tế làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành và tai biến mạch máu khác. HDL được coi là tốt. 

ĐK